Regjeringens Stortingsmelding
om global helse kom i forrige uke. Såvidt jeg kan se, inneholder den
lite eller ingenting nytt og blir nok møtt med et politisk gjesp. Til gjengjeld
er den ikke særlig lang (under 50 sider) og sånn sett er den helt grei lesning
som en oppsummering av gjeldende norsk tenking om helse. Men den kan også leses som et eksempel på en mer generell side ved norsk
bistandsdebatt og praksis som jeg finner fascinerende: Ikke bare er det ofte
vanskelig å se samsvar mellom bistandsprioriteringer og politiske ideologier
slik de kommer til uttrykk her hjemme. Tidvis virker det til og med som
om politiske partier bytter farge et sted over Middelhavet, på vei til Afrika.
For mens Bondevik-regjeringen kunne beskyldes for å ville trekke helsebistanden i "sosialistisk" retning, driver den rødgrønne regjeringen nå "høyrepolitikk" i utlandet. Poenget mitt er ikke å kritisere noen av disse, men å peke på paradokset. Det er fordi jeg synes det er noe ved det paradokset som er litt skumlere enn bare at noen statsråder handler i strid med sine egne partiers ideologier. Det at slike politiske fargeskift skjer nesten uten debatt her hjemme, er uttrykk for at utviklingspolitikk er et eget politikkfelt der deler av vanlig politisk praksis ikke fungerer: Da tenker jeg på det kritiske, offentlige ordskifte der partier og myndigheter stadig blir stilt til ansvar for hvordan deres politikk henger sammen med både ideologi og praksis.
Mye av utviklingspolitikken ser ut til å bli utviklet av noen ganske få tusen mennesker som er aktivt involvert i bistand, men som legger politikk til side i en prosess der de fleste spørsmål blir oversatt til faglige og byråkratiske problemstillinger (ofte uttrykt i "resultater") som skjuler viktige politiske veivalg. I en artikkel i Forum for Development Studies viser Kristin Ingstad Sandberg og Steinar Andresen hvordan veldig få mennesker har bestemt hvordan Norge skal bruke milliarder av kroner på global helse. Det er kanskje greit, for det er flinke folk. Men at det har skjedd nesten uten debatt her hjemme, er påfallende. At en del av helsesatsingen kan tolkes som å være strategisk innrettet for å styrke statsministerens internasjonale posisjon (jeg sier kan tolkes sånn, ikke at det er sånn) gjør det ekstra påfallende: nettopp når det lukter personlig gevinst pleier pressen og opposisjonen å være på hugget, men altså ikke i dette tilfellet.
Litt historie for å forklare nærmere hva jeg mener.
Bondevik-regjeringen og utviklingsminster Hilde Frafjord Johnsen hadde hovedfokus på å styrke offentlige helsesystemer i fattige land. Det gjaldt blant annet å styrke fattige lands respons på HIV/AIDS, og å finne løsninger på helsepersonnelkrisen, inkludert ansvaret som rike land har når de "importerer" helsefolk fra fattige land. Den samme regjeringen prioriterte også direkte bistand til fattige land gjennom såkalt budsjett- og sektorstøtte - en ”horisontal” modell som ikke er innrettet mot helt bestemte sykdommer og intervensjoner, men tar sikte på å styrke nasjonale myndigheter til å takle sine helseutfordringer på egen hånd. Den regjeringen uttrykte også skepsis til tenkingen bak vaksinealliansen GAVI, som innebærer et tett samarbeid mellom private aktører (også på styrenivå). GAVI er en "vertikal" modell med målrettet satsing på en bestemt intervensjon etter standardiserte prosedyrer og liten tilpasning til det enkelte lands helsevesen. GAVI har en utpreget "kommersiell" tilnærming med fokus bare på helt bestemte resultater og mindre interesse for å utvikle helsesektoren generelt, og lite interesse for om det er private eller offentlige aktører som leverer tjenester. GAVI ble for øvrig etablert delvis som et alternativ til et FN-system som ble oppfattet som ineffektivt – noe som er typisk høyresiden i mange vestlige land.
Nettopp GAVI ble varemerket for den rødgrønne regjeringen, ved siden av massiv støtte til et konglomerat av store globale institusjoner, hvorav flere av de viktigste er offentlig-private samarbeid som tenker utpreget "kommersielt". Jeg skulle tro de rødgrønne partiene ville protestert kraftig om disse ble gitt en dominerende funksjon i norsk helsevesen. Men internasjonalt legger Norge stor prestisje i å være med i utviklingen av disse. Stortingsmeldingen legger blant annet mye vekt på at de må koordinere sitt arbeid bedre - men bare med hverandre, det sies nesten ingenting om at disse institusjonene skal tilpasse seg mottakerlandene. Det altovergripende stikkordet er resultatorientering, tilsynelatende uten interesser for hva slags helsesystem man bidrar til å utvikle og hva slags roller ulike institusjoner skal ha. I regjeringspartiene er dette bedre kjent som høyrepolitikk. For øvrig legges det stor vekt på frivillig sektor - som også er interessant i forhold til den rødgrønne skepsisen til frivillige organisasjoners posisjon i enkelte helse- og sosialtjenester hjemme.
I den grad Stortingsmeldingen tar til uttrykk for å støtte fattige lands helsesystemer, er Verdensbanken en av de viktigste kanalene. Norge støtter blant annet Bankens arbeid med "helsefinansieringsordninger i utviklingsland". Med tanke på venstresidens skepsis til Verdensbankens syn på finansiering av offentlige tjenester, og den første Soria Moria-erklæringens nærmest kategoriske avvisning av norsk støtte til Verdensbanken: hvem skulle trodd at et av Norges viktigste bidrag til bedre offentlige helsetjenester i fattige land nå går gjennom dem?
For øvrig kan vi spore flere andre tendenser til en retorikk i stortingsmeldingen som normalt særpreger høyresiden i politikken. Nesten alt som stortingsmeldingen sier skal gjøres for å støtte fattige land, handler om å reformere dem. En rekke steder i meldingen listes det opp de forskjellige endringene som fattige land må gjøre i sin helsepolitikk og generelle politikk. Det gjelder endring i styring (mot resultatorientering), lovgivning, bekjemping av korrupsjon, og en masse endring i policy og praksis i forhold til norske bistandspolitiske interesser, som rettighetsorientering, likestilling, seksualitet ogsåvidere.
Alle disse reformene er selvsagt viktige, men det er en elefant i rommet som nesten ikke blir nevnt: fattigdom og ressursmangel. Et stort antall land har så svak økonomi og så lite helsefaglige ressurser at ingen reform av helsevesenet vil hjelpe uten at det også tilføres massivt med ressurser. Jeg har ikke finregnet, men jeg skulle tro at rundt 30-50 land i verden er så fattige at om de rent hypotetisk skulle fordelt inntekten sin helt likt, ville hele befolkningen levd like over fattigdomsgrensen uten et skattbart overskudd til å finansiere helsevesenet. Utdanning av helsefagfolk er svindyrt og tar lang tid, og ville ikke kunne hjulpet på problemene i overskuelig framtid. Her trengs ikke først og fremst reform og resultatfokus, men ressurser (selv om det selvsagt er helt feil å avskrive at det også trengs reform). Norskdrevne reformer hjelper lite på deres problemer. Norske "vertikale" helsesatsinger kan i verste fall svekke andre deler av helsesystemene ved å legge beslag på politisk oppmerksomhet, folk og ressurser - selv om de også "virker" på de isolerte helsetiltakene de retter seg inn mot (f.eks. vaksinasjon).
Ved å fokusere på reform framfor ressursoverføring, har stortingsmeldingen gjort et viktig politisk veivalg: Den flytter ansvaret for en befolknings dårlige helse på landets myndigheter, framfor å se det i en kontekst (f eks internasjonale økonomiske forhold). Dette er en retorikk som historisk har kjennetegnet høyresiden. I nasjonal politikk har det helt siden tidlig industrialisering vært et politisk skille mellom et borgerskap som har tendert til å si at de fattige stort sett kan skylde seg selv (selv om det riktignok sies på mer sofistikerte måter), og sosialistene som har sagt at det skyldes deres kontekst (kapitalismen). Inntil for et drøyt tiår siden var det også slik i utviklingsdebatten, der venstresiden var ivrigst til å påpeke at fattigdom skyldes internasjonal urettferdighet og ikke nasjonalt vanstyre. Men i dagens bistandspolitikk virker hele det politiske spekteret ganske enige om at det først og fremst er reform av de fattige selv (både land og folk), og ikke endring av deres kontekst, som trengs. Det betyr at en viktig alternativ analyse - den som plasserer hovedansvaret for fattigdom utenfor den fattige selv - er marginalisert, og utviklingsdebatten er blitt mye, mye smalere.
En del av "høyrepolitikken" i stortingsmeldingen kan selvsagt forklares ved at de tre statsrådene som er mest involvert - Stoltenberg, Støre og Solheim - ikke akkurat hører til venstresiden i sine egne partier. Men mitt hovedpoeng her er ikke å kommentere eller å forklare de faktiske veivalgene som gjøres, men å peke på det paradoksale at disse tre statsrådene kan presentere det som venstresiden ville kalt "høyrepolitikk" nesten uten å få pepper fra sine egne, mens samme politikken ikke ville blitt akseptert av de samme partiene her hjemme. Det viser hvordan utviklingspolitikken er løsrevet fra det øvrige politiske landskapet og fra øvrig politisk debatt, der politikere ansvarliggjøres i forhold til hvordan politikken henger sammen med deres egen politiske ideologi.
For mens Bondevik-regjeringen kunne beskyldes for å ville trekke helsebistanden i "sosialistisk" retning, driver den rødgrønne regjeringen nå "høyrepolitikk" i utlandet. Poenget mitt er ikke å kritisere noen av disse, men å peke på paradokset. Det er fordi jeg synes det er noe ved det paradokset som er litt skumlere enn bare at noen statsråder handler i strid med sine egne partiers ideologier. Det at slike politiske fargeskift skjer nesten uten debatt her hjemme, er uttrykk for at utviklingspolitikk er et eget politikkfelt der deler av vanlig politisk praksis ikke fungerer: Da tenker jeg på det kritiske, offentlige ordskifte der partier og myndigheter stadig blir stilt til ansvar for hvordan deres politikk henger sammen med både ideologi og praksis.
Mye av utviklingspolitikken ser ut til å bli utviklet av noen ganske få tusen mennesker som er aktivt involvert i bistand, men som legger politikk til side i en prosess der de fleste spørsmål blir oversatt til faglige og byråkratiske problemstillinger (ofte uttrykt i "resultater") som skjuler viktige politiske veivalg. I en artikkel i Forum for Development Studies viser Kristin Ingstad Sandberg og Steinar Andresen hvordan veldig få mennesker har bestemt hvordan Norge skal bruke milliarder av kroner på global helse. Det er kanskje greit, for det er flinke folk. Men at det har skjedd nesten uten debatt her hjemme, er påfallende. At en del av helsesatsingen kan tolkes som å være strategisk innrettet for å styrke statsministerens internasjonale posisjon (jeg sier kan tolkes sånn, ikke at det er sånn) gjør det ekstra påfallende: nettopp når det lukter personlig gevinst pleier pressen og opposisjonen å være på hugget, men altså ikke i dette tilfellet.
Litt historie for å forklare nærmere hva jeg mener.
Bondevik-regjeringen og utviklingsminster Hilde Frafjord Johnsen hadde hovedfokus på å styrke offentlige helsesystemer i fattige land. Det gjaldt blant annet å styrke fattige lands respons på HIV/AIDS, og å finne løsninger på helsepersonnelkrisen, inkludert ansvaret som rike land har når de "importerer" helsefolk fra fattige land. Den samme regjeringen prioriterte også direkte bistand til fattige land gjennom såkalt budsjett- og sektorstøtte - en ”horisontal” modell som ikke er innrettet mot helt bestemte sykdommer og intervensjoner, men tar sikte på å styrke nasjonale myndigheter til å takle sine helseutfordringer på egen hånd. Den regjeringen uttrykte også skepsis til tenkingen bak vaksinealliansen GAVI, som innebærer et tett samarbeid mellom private aktører (også på styrenivå). GAVI er en "vertikal" modell med målrettet satsing på en bestemt intervensjon etter standardiserte prosedyrer og liten tilpasning til det enkelte lands helsevesen. GAVI har en utpreget "kommersiell" tilnærming med fokus bare på helt bestemte resultater og mindre interesse for å utvikle helsesektoren generelt, og lite interesse for om det er private eller offentlige aktører som leverer tjenester. GAVI ble for øvrig etablert delvis som et alternativ til et FN-system som ble oppfattet som ineffektivt – noe som er typisk høyresiden i mange vestlige land.
Nettopp GAVI ble varemerket for den rødgrønne regjeringen, ved siden av massiv støtte til et konglomerat av store globale institusjoner, hvorav flere av de viktigste er offentlig-private samarbeid som tenker utpreget "kommersielt". Jeg skulle tro de rødgrønne partiene ville protestert kraftig om disse ble gitt en dominerende funksjon i norsk helsevesen. Men internasjonalt legger Norge stor prestisje i å være med i utviklingen av disse. Stortingsmeldingen legger blant annet mye vekt på at de må koordinere sitt arbeid bedre - men bare med hverandre, det sies nesten ingenting om at disse institusjonene skal tilpasse seg mottakerlandene. Det altovergripende stikkordet er resultatorientering, tilsynelatende uten interesser for hva slags helsesystem man bidrar til å utvikle og hva slags roller ulike institusjoner skal ha. I regjeringspartiene er dette bedre kjent som høyrepolitikk. For øvrig legges det stor vekt på frivillig sektor - som også er interessant i forhold til den rødgrønne skepsisen til frivillige organisasjoners posisjon i enkelte helse- og sosialtjenester hjemme.
I den grad Stortingsmeldingen tar til uttrykk for å støtte fattige lands helsesystemer, er Verdensbanken en av de viktigste kanalene. Norge støtter blant annet Bankens arbeid med "helsefinansieringsordninger i utviklingsland". Med tanke på venstresidens skepsis til Verdensbankens syn på finansiering av offentlige tjenester, og den første Soria Moria-erklæringens nærmest kategoriske avvisning av norsk støtte til Verdensbanken: hvem skulle trodd at et av Norges viktigste bidrag til bedre offentlige helsetjenester i fattige land nå går gjennom dem?
For øvrig kan vi spore flere andre tendenser til en retorikk i stortingsmeldingen som normalt særpreger høyresiden i politikken. Nesten alt som stortingsmeldingen sier skal gjøres for å støtte fattige land, handler om å reformere dem. En rekke steder i meldingen listes det opp de forskjellige endringene som fattige land må gjøre i sin helsepolitikk og generelle politikk. Det gjelder endring i styring (mot resultatorientering), lovgivning, bekjemping av korrupsjon, og en masse endring i policy og praksis i forhold til norske bistandspolitiske interesser, som rettighetsorientering, likestilling, seksualitet ogsåvidere.
Alle disse reformene er selvsagt viktige, men det er en elefant i rommet som nesten ikke blir nevnt: fattigdom og ressursmangel. Et stort antall land har så svak økonomi og så lite helsefaglige ressurser at ingen reform av helsevesenet vil hjelpe uten at det også tilføres massivt med ressurser. Jeg har ikke finregnet, men jeg skulle tro at rundt 30-50 land i verden er så fattige at om de rent hypotetisk skulle fordelt inntekten sin helt likt, ville hele befolkningen levd like over fattigdomsgrensen uten et skattbart overskudd til å finansiere helsevesenet. Utdanning av helsefagfolk er svindyrt og tar lang tid, og ville ikke kunne hjulpet på problemene i overskuelig framtid. Her trengs ikke først og fremst reform og resultatfokus, men ressurser (selv om det selvsagt er helt feil å avskrive at det også trengs reform). Norskdrevne reformer hjelper lite på deres problemer. Norske "vertikale" helsesatsinger kan i verste fall svekke andre deler av helsesystemene ved å legge beslag på politisk oppmerksomhet, folk og ressurser - selv om de også "virker" på de isolerte helsetiltakene de retter seg inn mot (f.eks. vaksinasjon).
Ved å fokusere på reform framfor ressursoverføring, har stortingsmeldingen gjort et viktig politisk veivalg: Den flytter ansvaret for en befolknings dårlige helse på landets myndigheter, framfor å se det i en kontekst (f eks internasjonale økonomiske forhold). Dette er en retorikk som historisk har kjennetegnet høyresiden. I nasjonal politikk har det helt siden tidlig industrialisering vært et politisk skille mellom et borgerskap som har tendert til å si at de fattige stort sett kan skylde seg selv (selv om det riktignok sies på mer sofistikerte måter), og sosialistene som har sagt at det skyldes deres kontekst (kapitalismen). Inntil for et drøyt tiår siden var det også slik i utviklingsdebatten, der venstresiden var ivrigst til å påpeke at fattigdom skyldes internasjonal urettferdighet og ikke nasjonalt vanstyre. Men i dagens bistandspolitikk virker hele det politiske spekteret ganske enige om at det først og fremst er reform av de fattige selv (både land og folk), og ikke endring av deres kontekst, som trengs. Det betyr at en viktig alternativ analyse - den som plasserer hovedansvaret for fattigdom utenfor den fattige selv - er marginalisert, og utviklingsdebatten er blitt mye, mye smalere.
En del av "høyrepolitikken" i stortingsmeldingen kan selvsagt forklares ved at de tre statsrådene som er mest involvert - Stoltenberg, Støre og Solheim - ikke akkurat hører til venstresiden i sine egne partier. Men mitt hovedpoeng her er ikke å kommentere eller å forklare de faktiske veivalgene som gjøres, men å peke på det paradoksale at disse tre statsrådene kan presentere det som venstresiden ville kalt "høyrepolitikk" nesten uten å få pepper fra sine egne, mens samme politikken ikke ville blitt akseptert av de samme partiene her hjemme. Det viser hvordan utviklingspolitikken er løsrevet fra det øvrige politiske landskapet og fra øvrig politisk debatt, der politikere ansvarliggjøres i forhold til hvordan politikken henger sammen med deres egen politiske ideologi.
2 kommentarer:
Takk for en god blogg med interessante refleksjoner rundt den til tider manglende sammenheng mellom politisk ideologi og partienes praktiske politikk på utviklingsfeltet. Hvor unikt dette fenomenet er for utviklingsfeltet kan nok diskuteres, det er jo for eksempel fasinerende å se hvordan SV’s skole og utdanningspolitikk og retorikk har blitt endret under regjeringens levetid.
Samtidig er jo evnen til å samarbeide og enes om utviklingspolitikken over parti- og blokkgrenser en viktig verdi, som skaper forutsigbarhet. Og selv om det ikke er noen store overaskelser eller politiske bomber i regjeringens Globale Helsemelding, er det viktig i seg selv at Norge som en ledende aktør på den Globale Helsearenaen har klart utrykte mål og strategier.
Når det gjelder GAVI er det innteressant å se hvordan denne alliansen appelerer til alle sider i det politiske spekteret. Venstresiden attraheres særlig av solidaritets- og rettferdighetsaspektet i dette arbeidet: Alle skal ha tilgang til grunnleggende livreddende vaksiner. Høyresiden har særlig likt GAVI’s karakter av et offentlig privat samarbeid – og hvordan man bruker nye innovative finansieringsformer for å nå målene. Alle politiske leire verdsetter resultater i form av at vel 5,5 millioner dødsfall er avverget gjennom dette arbeidet siden organisasjonen ble startet i 2000. Storbritannias topprating av GAVI som den mest effektive multilatereale organisasjonen i deres Aid Review, har vært særdeles viktig for GAVI’s anseelse internasjonalt (Sverige og Australia har forøvrig gitt GAVI samme vurdering i egne undersøkelser).
Selv om GAVI satser målrettet på en bestemt intervensjon (vaksiner), skal man ikke underslå den betydning GAVI har for utvikling av landenes egne helsesystemer. Skal vaksinene ha noen effekt rekker det ikke at de kommer til sentrallageret i et lands hovedstad, det må hele veien ut til landsbyen og det enkelte barn. Dette krever et apparat av helsearbeidere i tillegg til en såkalt ”cold chain”, som bevarer vaksinene i riktig temperatur helt fram til sprøyten settes i det enkelte barns arm. Derfor bruker GAVI 15- 25% av sine ressurser til å bygge helsesystem i landene. GAVI bygger nå også en felles plattform for Helsesystemstøtte sammen med Verdensbanken og Det Globale Fondet mot Aids, Malaria og Tuberkulose. Vaksiner har også vist seg å være en drivende kraft i de grunnleggende helsetjenestene. Mødrenes erfaringer fra tidligere sykdomsepidemier gjør at de oppsøker helsestasjonen for å få vaksiner, og dermed kan de bli gitt andre basishelsetjenester og kunnskap om sanitærforhold, ernæring og fødselsomsorg.
Det må også nevnes at det er landene selv som er i førersetet når det gjelder vaksiner fra GAVI. Det er landene som søker om støtte, det er landene som gjennomfører immuniseringsprogrammene som en del av nasjonale helseplaner og landene må også ta ansvar for finansieringen gjennom GAVI’s medifinansieringssystem. Dette sikrer at mottakerland får en egen linje for vaksiner i sine budsjett, og ettersom økonomien styrkes vil landet uteksamineres fra GAVI. Det er det flere land som har gjort, og enda flere som nå står for tur til å gjøre.
Takk for gode innspill og interessant informasjon! Jeg tror også at GAVI både har ambisjoner og muligheter til å styrke nasjonale helsevesen (og inntrykket er vel av at det norske engasjementet har dratt i den retning, selv om jeg ikke kjenner til dette direkte). Likefullt er det risiko for at slike modeller kan virke i andre retninger. Det må antakelig vurderes fra sak til sak og fra land til land. Mine kommentarer til stortingsmeldingen var mest en reaksjon på at jeg ikke så noe særlig refleksjon i meldingen rundt dette, som jeg mener er det viktigste spørsmålet man må stille seg når Norge har valgt å satse på slike modeller. Men at det ikke står i meldingen, betyr antakelig ikke at det ikke tenkes på.
Men egentlig var min kommentar ikke først og fremst ment som kritikk av verken GAVI eller regjeringen, men av mangelen på debatt rundt de politiske aspektene av veivalg som gjøres i utviklingspolitikken. Det er ikke noe vi kan klandre UD for. UDs "refleks"-program er et godt eksempel på at UD selv ønsker mer debatt, men tilsynelatende uten særlig suksess, i alle fall ikke når det gjelder debatt om grunnleggende spørsmål. Det er nok vanskelig å peke på hvem som har "skylda" for dette, men min kollega Halvard Leira (sjekk nupi.no) har nylig ferdigstilt en spennende avhandling om den historiske bakgrunnen for at det virker som utenrikspolitikken er gjenstand for helt annen type offentlig debatt enn innenrikspolitiske spørsmål, med mindre allmenn, kritisk, offentlig debatt og mer søking etter konsensus.
Legg inn en kommentar