Nålestikkbistand uten debatt

(Kronikk i Ny Tid i forrige uke. Føler du det er noe kjent med dette, ikke gidd å lese videre. Det er nemlig bare gjenbruk av et tidligere blogginnlegg, men forhåpentlig litt klarere formulert. Her har jeg også rettet opp en klønete og litt misvisende formulering i Ny Tid-kronikken).

I satsingen på global helse har de rødgrønne skiftet politisk farge og driver det som på godt norsk heter høyrepolitikk. Det skjer nesten uten debatt her hjemme. 

I det offentlige ordskiftet om utviklingspolitikk er det liten sammenheng mellom hjemlig ideologi og utviklingspolitisk tenking. Partiene er riktignok gjenkjennelige i symbolsaker som handelsliberalisering og privatisering. Men i de mange prinsipielle avveiningene som gjøres i den praktiske innretningen av bistanden, det ikke enkelt å finne en tydelig høyre/venstre-akse. 

Det betyr at bistandspolitikken mister noe av det viktigste elementet i hjemlig politisk praksis: et kritisk, offentlig ordskifte der partier og myndigheter stadig blir stilt til ansvar for hvordan deres politikk henger sammen med både ideologi og praksis. I stedet er politiske veivalg overlatt til noen ganske få tusen mennesker som er aktivt involvert i bistand. Disse tillates å legge politikk til side i en prosess der de fleste spørsmål blir oversatt til faglige og byråkratiske problemstillinger, ofte uttrykt i "resultater".

Regjeringens politikk på global helse er et godt eksempel. En stortingsmelding om global helse ble presentert i februar, og møtt med et politisk gjesp. Her vil jeg ikke diskutere hva som er best politikk for global helse, men å vise at Norge har gått gjennom ganske radikale politiske endringer, nesten uten debatt her hjemme.

Bondevik-regjeringen prioriterte ikke helse i særlig grad, men når den gjorde det, var det som ivrige pådrivere for å støtte offentlige helsesystemer i fattige land. Fokuset var nasjonal respons på HIV/AIDS-krisen og andre utfordringer, med vekt på direkte støtte til å bygge en robust offentlig sektor. Private aktører var velkommen, men skulle underlegges nasjonal offentlig styring. Den regjeringen var kritisk til den kommersialisering av helsebistanden som den internasjonale vaksinealliansen GAVI representerer. GAVI er inspirert av en økonomisk rasjonalitet som inspirert fra privat sektor, og private aktører er også med på styrenivå. Modellen er etablert nesten uten noen interesse for offentlige helsesystemer i land der folk skal vaksineres, selv om GAVI har vist noe mer interesse for dette etterhvert.

Nettopp GAVI er blitt varemerket på den rødgrønne satsingen på global helse. Dette er «nålestikkbistand» i mer enn en betydning. For GAVI er en «vertikal» bistandsmodell: målrettet satsing på en bestemt intervensjon etter internasjonalt standardiserte prosedyrer og med liten tilpasning til det enkelte lands helsevesen. Denne tenkingen gjør liten forskjell på private eller offentlige aktører så lenge de leverer resultater, og reflekterer tilsynelatende ingen klar tenking om hva slags helsesystem man bidrar til å utvikle, og hva slags roller ulike institusjoner skal ha. Sammenlignet med en «horisontal» modell som satser bredt på styrking av helsevesenet, er dette en modell som er godt egnet til å gi resultater, og det er bevist at den virker. Men det er en modell som i regjeringspartiene er bedre kjent som høyrepolitikk. Jeg skulle tro de rødgrønne partiene ville protestert kraftig om det samme skulle ligge til grunn for norsk helsevesen.

Men GAVI er en god representant for regjeringens politikk i utlandet. Direkte støtte til fattige lands offentlige tjenester er nesten tatt av plakaten: størstedelen av midlene går til et konglomerat av store globale institusjoner, mange av dem er offentlig-private samarbeid som tenker utpreget «kommersielt». Det legges stor vekt på privat og frivillig sektor – en interessant kontrast til den rødgrønne skepsisen til disse aktørenes posisjon i helse- og sosialtjenester hjemme.

Regjeringen viser riktignok også noe interesse for å styrke fattige lands offentlige helsevesen og forsøker å påvirke disse globale institusjonene i så måte. Men et av de viktigste verktøyene til å styrke offentlige helsetjenester er støtte til Verdensbankens arbeid med helsefinansieringsordninger, som i praksis handler om å legge til rette for mer effektive incentiver og økt resultatfokus. Med tanke på hvor skeptisk venstresiden er til Bankens syn på finansiering av offentlig sektor, og den nærmest kategoriske avvisning av norsk støtte til Verdensbanken i den første Soria Moria-erklæringen: hvem skulle trodd at et av Norges viktigste bidrag til bedre offentlige helsetjenester i fattige land nå går gjennom banken? 

Om vi leser stortingsmeldingen med hjemlige politiske briller, kan vi også spore en generell tendens til en retorikk som normalt særpreger høyresiden. Nesten alt som skal gjøres for å støtte fattige land handler om å forandre dem. Meldingen lister opp en rekke endringer som fattige land må gjøre med helsesektoren. Det gjelder endring i styring (resultatorientering), bekjempelse av korrupsjon samt en masse endringer i policy og praksis i forhold til norske bistandspolitiske interesser. 

Ved å fokusere på reform gjør stortingsmeldingen et viktig politisk veivalg: Den flytter ansvaret for dårlig helse på landets myndigheter framfor å se det i en kontekst. Dette er et speilbilde av hva vi kjenner igjen som borgerlig retorikk helt siden tidlig industrialisering, da borgerskapet tenderte til å si at de fattige stort sett kan skylde seg selv (riktignok uttrykt på mer sofistikerte måter) mens sosialistene sa at det skyldes deres kontekst (kapitalismen). Et lignende skille så vi i utviklingsdebatten inntil for et tiår siden: Da pekte venstresiden på internasjonale forhold som årsak til fattigdom, mens høyresiden pekte på nasjonalt vanstyre. Men i regjeringens arbeid for global helse er fokuset på nasjonal reform.

Alle de foreslåtte reformene er viktige og uten tvil riktige, men det er en elefant i rommet: fattigdom og ressursmangel. Mange fattige land har så svak økonomi og så lite helsefaglige ressurser at ingen reform av helsevesenet vil hjelpe uten at det også tilføres massivt med ressurser. Som et minimum kan nevnes de 35 lavinntektsland med en inntekt på rundt tusen dollar per person i året: Om de rent hypotetisk skulle fordelt inntekten sin helt likt, ville hele befolkningen levd like over fattigdomsgrensen uten et skattbart overskudd til å finansiere helsevesenet. Her trengs ikke først og fremst reform og resultatfokus, men ressurser. Norskdrevne reformer og «vertikale» helsesatsinger kan i verste fall svekke disse helsesystemene ved å legge beslag på politisk oppmerksomhet, folk og ressurser - selv om de samtidig «virker» på de isolerte helsetiltakene de retter seg inn mot, som vaksinasjon.

Det er gode pragmatiske grunner til endringene som er skjedd i utviklingspolitikken – og den rødgrønne helsebistanden ser ut til å virke. Det er dessuten lett å forstå noe av «høyrepolitikken» når man kjenner de statsrådene som er mest involvert – Stoltenberg, Støre og Solheim – som ikke akkurat hører til venstresiden i sine egne partier. Problemet er ikke deres veivalg, men at de kan presentere det som venstresiden ville kalt "høyrepolitikk" og bruke store summer på en politikk som muligens vrir fattige land i samme retning, nesten uten å få pepper fra sine egne. Det viser hvordan utviklingspolitikken er løsrevet fra det øvrige politiske landskapet og fra øvrig politisk debatt.

Hadde global helse blitt gjenstand for samme oppmerksomhet som tilsvarende politikk for Norge, ville de blitt ansvarliggjort av sine egne i forhold til egen politiske ideologi. Opposisjonen ville ledd når regjeringspartiene møtte seg selv i døra – og vært på hugget dersom enkelte strategivalg lukter av å være innrettet for å styrke en statsråds personlige omdømme internasjonalt. Fagfolk ville kanskje påpekt at den strategi som produserer mest resultater i 2015, ikke nødvendigvis er den som gir best helse i fattige land i 2020. Men alle sider av det politiske spekteret svikter ved å la utviklingspolitikken slippe det samme kritiske søkelys som annen politikk.